Вальпроаты

ВАЛЬПРОАТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

(Методические рекомендации)

Составители : к.м.н. Л.Э.Музычук,С. М .Харчук Киев 1997 Проблема эпилепсии, как одного из наиболее распространен- ных заболеваний нервной системы, в последние десятилетия при- обрела особое звучание. По данным международной статистики эпилепсией болеют 7-10 человек на 1000 населения, а данные пресс-релиз B03/56 от 30 августа 1996г. говорят, что 85 процентов больных эпиле- псией проживают в слаборазвитых и развивающихся странах. Социальная значимость этой проблемы определяется также и тем, что у одной трети больных, эпилепсией при неправильном или недостаточном лечении развиваются изменения психики, а 7-9 процентов больных имеют тяжелые психозы. Вместе с тем, при правильно организованном лечении полностью излечиваются 25-30 процентов больных и еше у 30 процентов частота и тяжесть при- падков уменьшаются на 50 процентов и больше, больные сохраняют работоспособность и свое место в жизни.

Одной из важнейших проблем является проблема медикаментоз- ного обеспечения, связанная с необходимостью длительного, а иногда и постоянного приема антиэпилептических препаратов (АЭП) по жизненным показаниям. В последние годы проводятся углубленные исследования па- тогенеза эпилепсии, нейрофизиологических и биохимических меха- низмов развития болезни, внедряются новые методы обследования больных, расширяются исследования в области создания и клинического внедрения новых противоэпилептических препаратов, определяются новые организационные формы, создаются центры для лечения больных эпилепсией, разрабатываются реабилитаци- онные и социальные программы, значимым становится все, что определяет качество жизни больных эпилепсией. В лечебном аспекте уходит в прошлое принцип политерапии эпилепсии - с применением нескольких противосудорожных препа- ратов, часто с добавлением вспомогательных средств, составляю- щих сложные порошковые смеси ( Серейского, Воробьева, Расина и др.). Намечается стойкая тенденция к монотерапии, либо лечению двумя-тремя антиэпилептиками. Разработаны и продолжают уточняться четкие показания к применению тех или иных противоэпилептических средств с учетом генеза заболевания, типа эпилепсии, вида припадков, локализа- ции эпилептического очага, преобладания припадков во времени суток, длительности процесса, наличия сопутствующих заболева- ний, переносимости препаратов, эффективности лечения данного пациента теми или иными АЭП в прошлом.

Основными принципами медикаментозного лечения, несмотря на все изменения, остаются - комплексность с учетом этиологии и патогенеза заболевания, индивидуальный подбор медикаментов, необходимая длительность и непрерывность лечения. Соблюдение этих принципов, приводящих к результативности лечения, становится возможным, как за счет новых методов орга- низации лечения, так, и в первую очередь, за счет внедрения и применения АЭП широкого спектра действия. К числу таких препаратов относятся производные вальпрое- вой (вальпроической, дипропилацетатной) кислоты. Вальпроевая кислота была синтезирована Бюртоном в 1881г., но лишь в 1963г. Менье с сотрудниками открыл противосудорожные свойства препарата, производного этой кислоты и названного де- пакином.

Вальпроат (дипропилацетат) натрия - натриевая соль воль- проической (дипропилацетатной) кислоты имеет формулу СН3-сН2-СН2\ CH-OOONa СН3-СН2-СН2/ Вальпроат, влияя на цикл ГАМК, увеличивает процентное со- держание гамма-аминомасляной трансаминазы и снижает повторные разряды нейрональных мембран ( Т-Са каналы, Na -каналы), что является одним из механизмов предотвращения развития эпилепти- ческих припадков.

Фирмой Санофи-Винтроп-Хиноин предлагается препарат валь- проевой кислоты Депакин, являющийся препаратом первого выбора при лечении как. первично генерализованных, так, во многих слу- чаях, и парциальных (фокальных) припадков, что объясняется сле- дующими факторами:

1. Широкий спектр действия препарата;
2. Отсутствие противопоказаний и возможность применения при всех формах эпилепсии;
3. Отсутствие влияния на познавательные функции, сохране- ние профессиональной активности;
4. Отсутствие активации ферментных систем печени. Хорошая совместимость со многими медикаментами
5. Возможность совмещения, при необходимости с боль- шинством антиэпилептических препаратов;
6. Улучшение течения заболевания. Положительное влияние на психические функции, коррекция настроения больных:
7. Удобство применения препарата для всех возрастных групп и при различных формах эпилепсии с учетом наличия раз- личных лекарственных форм;
8. .Эффективность применения при резистентных к терапии формах эпилепсии;
9. Возможность назначения препарата детям.

Применение препарата Депакин в течении 5 лет в Киевском лечебно-диагностическом научном центре " Эпилепсия" для лече- ния стационарных и амбулаторных больных подтверждает эти дан- ные . Ив общего количества ежегодно наблюдавшихся в центре больных (800-1000 в стационаре, 1200-1500 - амбулаторно) 30-35 процентов получали различные вальпроаты, в том числе и, Депа- кин. Депакин обладает широким спектром действия и применяется в первую очередь при первично генерализованных припадках: абсансах, атипичных абсансах, больших судорожных припадках при пробуждении, ювенильной миоклонии, атонических припадках, ге- нерализованной вторичной эпилепсии (Леннокса-Гасто) и других генерализованных припадках.

Депакин применяется как альтернативный препарат при фокальных припадках - простых или сложных (комплексных) фо- кальных припадках; при фокально начинающихся вторично-генера- лизованных тонико-клонических припадках. Препарат применяется также в детской практике при синд- роме Веста в сочетании с ДКТГ; для предотвращения рецидивов фебрильных судорог, для улучшения дестабилизированного психомо- торного возбуждения. Эффективность лечения определяется уменьшением количества припадков либо их полным контролем, улучшением психического состояния больного, его настроения, работоспособности, сниже- нием частоты и/или степени выраженности эпизодических психоти- ческих состояний (сумеречных состояний, дисфорий), профилакти- кой психотических расстройств и стойкого хронического эпилеп- тического параноида, депрессивных состояний. Улучшение соци- альной адаптации больного, его работоспособности, и, как итог, улучшение качества жизни больного - один из важных моментов оценки эффективности лечения.

Данные наших исследований позволяют заключить, что при применении депакина частота генерализованных припадков умень- шалась на 50 процентов и больше у 65-70 процентов больных; у 75 процентов больных частота припадков уменьшалась на 25-30 процентов. У 10-1.2 процентов больных отмечается полный конт- роль припадков в течение 3 лет и более. При фокальных припадках уменьшение частоты припадков на 50 процентов отмечалось у 35-40 процентов, полный контроль припадков в течение двух лет у 10 процентов больных. При отсутствии достаточного эффекта депакин назначался вместе с карбамазепином либо фенитоином. Отмечена высокая эффективность лечения истинных абсансов при сочетанном назначении депакина и этосуксимида. Необходимо подчеркнуть, что ряде случаев при моноте- рапии депакином результативность была выше, чем при политера- пии.

Депакин, особенно его пролонгированная форма депакин-хро- но, был высокоэффективен при рефракторной эпилепсии, терапев- тически резистентных формах. Несомненно положительное влияние депакина на психическое состояние больных эпилепсией, отмечены - уменьшение количества дисфорий и состояний расстроенного сознания, нивелирование продуктивной психотической симптоматики, повышение темпа пси- хических процессов, улучшение настроения, коммуникабельности больных, повышение их работоспособности. Наряду с клинической симптоматикой наблюдается улучшение электроэнцефалографической картины, развивающееся параллельно либо через некоторое время. Улучшение состояния больных подт- верждается также данными экспериментально-психологического исследования, обнаруживающего повышение показателей кратковре- менной и долговременной памяти, ускорение темпа сенсо-моторных реакций, улучшение продуктивности мыслительной деятельности.

Положительным является возможность применения депакина при всех формах эпилепсии. различных видах припадков, в том числе и при неклассифицируемых припадках, например, при па- роксизмах у больных, заболевание которых связано с последстви- ями воздействия средовых факторов в результате аварии на ЧАЭС. Отсутствие влияния депакина на познавательные функции, а также отсутствие затормаживающего воздействия на психические процессы , ускорение темпа и повышение продуктивности психи- ческих процессов в ряде случаев позволяет поддерживать способ- ности к обучению и не нарушать выполнение профессиональных обязанностей. Отсутствие активации ферментных систем печени обеспечива- ет хорошую совместимость депакина с многими медикаментами в отличиие от других АЭП. Приводим сравнительные данные.

Лекарство, выписанное Депакин Карбамазепин Фенобарбитон одновременно Оральные контрацептивы_____да__________нет______________нет Антикоагулянты да__________нет______________нет Антибиотики_______да_______осторожно__________осторожно Макролиды_________да_______осторожно__________осторожно Доксициклан_______ga_______осторожно__________осторожно Кортико- стероиды__________да_______осторожно____________осторожно Теофиллин_________да_______осторожно___________осторожно

Депакин совместим с большинством АЭП, что дает возмож- ность широко применять его в комплексном лечении эпилепсии. Вместе с тем, следует учитывать взаимодействия депакина с другими АЭП. Депакин вытесняет другие, также тесно связанные с белками плазмы препараты, как, например, фенитоин. Вальпроат повышает плазмоконцентрацию фенобарбитала (ФБ) и ламотриджина (ЛТЖ), что может вызвать передозировку и требует уменьшения дозы ФБ и ЛТЖ, последнего в два раза. Нами наблюдались при со- четанном назначении ФБ и ВПА интоскикационные делириозные состояния, купировавшиеся снижением дозировки и проведением дезинстоксикационной терапии. Карбамазепин ускоряет биот- рансформацию вальпроата, что следует учитывать при оценке эф- фективности лечения и определения дозы ВПА.

Побочными действиями препарата, зависящими от дозы, явля- ются тошнота, рвота, боли в желудке, головокружение, тремор, беспокойство, раздражительность, уменьшение количества тромбо- цитов, иногда временное,в начале курса лечения; увеличение продолжительности кровотечения. Могут также наблюдаться непро- извольные подергивания (чаще руки) в состоянии покоя, атаксия, нарушение координации, головокружение, дремотное состояние, повышенная возбудимость, особенно при сочетании с другими ме- дикаментами. Эти явления исчезают при уменьшении дозы либо от- мене препарата проведении при необходимости дезинтоксикацион- ных мер. В результате применения вальпроата может возникнуть нару- шение функции печени, в частности, у маленьких детей, особенно при сочетанной патологии и при комбинированной терапии, иногда носящее очень тяжелый характер и требующее трансплантации пе- чени. Могут развиваться - увеличение веса, облысение, панкреа- тит, реже - синдром паркинсонизма, энцефалопатия.Из пере- численных побочных явлений и осложнений у наблюдавшихся нами больных отмечались; рвота, головокружение, тошнота, выпадение волос, тремор, увеличение веса, исчезавшие при уменьшении дозы либо при отмене препарата. В 2-5 процентах случаев ( по литературным данным) отмечен тератогенный эффект с дефектами нервной трубки. В период бере- менности рекомендуется пересмотр показаний к приему вальпроа- та. При необходимости продолжения приема рекомендуется умень- шение дозы до минимальной терапевтической, особенно в первый триместр беременности, прием препарата дробными дозами, моно- терапия, прием фолиевой кислоты в дозе 1,.5-4мг в день; УЗИ плода в 8-10, 12-18, 22-26, 30-32 недель, при необходимости - амниоцентез.

Противопоказаниями для назначения вальпроатов являются заболевания печени у пациента или в семейном анамнезе, повы- шенная чувствительность к вальпроату. Применение -Дозы. Депакин непродленного действия назнача- ется 2-3 раза в сутки. Рекомендуется сохранять таблетки в упа- ковке до приема и принимать их во время ли после еды, не над- кусывая таблетку. Запивать таблетки водой без газа. Отдавать предпочтение таблеткам для энтерального рассасывания. В начале курса лечения постепенно в течение 7-10 дней увеличивать дози- ровку, повышая ее 1 раз в 3-5 дней на 150-300мг.

По нашим наб- людениям целесообразно более постепенное и щадящее наращивание дозы с целью уменьшения побочных эффектов и сохранения психо- логической настроенности больного на положительное действие препарата. Для суждения о целесообразности и эффективности препарата в каждом отдельном случае необходимо достижение оптимальной терапевтической дозы. Дозы для детей 20-60 мг/кг, чаще 20-30 мг/кг. Для взрослых - 20-30 мг/кг, 1200-1800 (до 2000) мг в день. Для пожилых больных 15-30 мг/кг. Для получения стабильного показателя, содержания препарата. в сыворотке требуется 48 часов. Терапевтический показатель (или средний эффективный показатель) содержания препарата в сыворотке заключается между 50-120 мг/литр с предпочтительным показателем от 60 до 100 мг/литр. Это оправдывается дозой 30 мг/кг/день, но возможны вариации как у одного больного, так, тем более, у разных больных. Отдельно следует подчеркнуть особенности применения и эф- фективность препарата Депакин продленного действия - Депа- кин-хроно-500 и Депакин-хроно-500 делимый.

При аналогичных показаниях к применению Депакин-хроно имеет ряд преимуществ: - это лекарственная форма с управляемым выделение действующего вещества, что обеспечивает сглаживание пиковых концентраций препарата в крови. Рекомендованный диапазон тера- певтической концентрации ("терапевтическое окно") депаки- на-хроно 55-70 мг/литр; депакин-500 (обычный) - 45-90 мг/литр: - улучшение переносимости лечения, при двухкратном приеме по сравнению с трехкратным и четырехкратным; - улучшение переносимости комбинированного лечения: - снижение частоты побочных эффектов за счет снижения уровня концентрации препарата в сыворотке крови; - психологическая оценка возможности двухкратного приема с уменьшением "зависимости" больного от времени приема препа- рата и фиксации на болезни.

Формы выпуска препарата Депакин 300 мг х 100 - таблетки с оболочкой, применяются дважды или трижды в день 500мг х 30 - обеспечивает медленное выделение препарата, (делимые применяются однократно или дважды в день, таблетки) назначаются детям с массой тела свыше 20 кг 150 мл сироп - 10-20-мг/кг/день, у детей сироп применя- ется дробными дозами 400мг x 4 шприца - внутривенное в случае невозможности (4 мл) перорального приема Коммерческие названия препарата депакин в разных странах: эпилим, эргенил, вальпакин, депакен, эпилекс, эфдил. Выводы. Препарат Депакин обладает высокой эффективностью и поливалентностью действия. Депакин является одним из основных средств при лечении первично генерализованных эпилепсий. Депакин является альтернативным средством первого выбора при очаговых формах эпилепсии, смешанных и неклассифицируемых припадках. Низкая токсичность и хорошая совместимость препарата де- лают его предпочтительным антиэпилептическим средством для первого лечебного вмешательства. Благодаря широкой области применения Депакин эффективен как монотерапевтичеокое средство. При долгосрочном курсе лечения Депакин не утрачивает сво- ей эффективности. Препарат удобен для применения всеми возрастными группами.

Для справки:

В разделе "Статьи врачей" собраны популярные статьи и статьи для врачей от 16 специалистов! Для вас пишут кардиолог, гинеколог, сексолог, психолог и др.

Отослать ссылку другу

Где я: Главная » Справочник лекарств, аптека

Вальпроаты

Для справки: