Эндометриоз.

Peter Y. Lu, М. D., Steven J. Ory, М. D. Endometriosis: Current Management. Mayo Clinic Proc 1995; 70:453—463

Предмет: Огляд клінічних особливостей, теорій патогенезу, сучасного лікування ендометріозу, спрямованого насамперед на ліквідацію болю та усунення неплідності.

Мета: Розглянуто прояви ендометріозу та можливі механізми виникнення симптомів, проаналізовано ефективність сучасних підходів до лікування больового синдрому та неплідності, розроблено рекомендації щодо лікування захворювання, що грунтуються на даних сучасної літератури.

Матеріали і методи: Ендометріоз — це наявність гормональне залежної ендометріоїдної тканини поза порожниною матки. Цей стан може залишатися безсимптомним, але часто проявляється больовим синдромом з локалізацією в малому тазі чи неплідністю або їх поєднанням. Патогенез захворювання залишається до кінця нез'ясованим, проте можливо, що певну роль відіграє ретроградна менструація, при якій залози ендометрія поширюються за межі порожнини матки. Остаточний діагноз ендометріозу та стадії захворювання встановлюється під час лапароскопії. Для лікування ендометріозу використовуються різні підходи: вичікувальний, медикаментозний, хірургічний та комбінований.

Результати: ефективність лікування різна стосовно больового синдрому та неплідності. Біль, пов'язаний з ендометріозом, лікують і медикаментозна, і хірургічно. Ефективність медикаментозної терапії у лікуванні неплідності, спричиненої ендометріозом, не підтверджено. Хірургічне лікування неплідності буває ефективним, коли воно відновлює анатомію органів малого тазу, змінену захворюванням. Для подолання неплідності, спричиненої ендометріозом, доведено результативність стратегії суперовуляції Суперовуляція — одночасне дозрівання в яйниках більше одного ґраафового міхурця. Рідко буває спонтанно, найчастіше провокується медикаментозними препаратами. При суперовуляціi найчастіше настає багатоплідна вагітність.) та запліднення in vitro.

Висновки: лікування больового синдрому та неплідності вимагає індивідуального підходу. Ні хірургічна, ні медикаментозна тактика не е ефективними в усіх випадках. Очевидно, що краще розуміння патогенезу ендометріозу дасть змогу підвищити ефективність лікування цього складного і недостатньо вивченого захворювання. Під терміном “ендометріоз” розуміють наявність функціонально активних ендометріальних залоз і строми, які розміщені ектопічно поза порожниною матки. З часу першого опису цього захворювання в середині XIX століття обізнаність лікарів з ним значно зросла, і нині ендометріоз діагностується все частіше. Це одне з найбільш поширених захворювань, з якими стикаються гінекологи. Проте, незважаючи на десятки років досліджень і клінічного досвіду, його причини та лікування залишаються суперечливими. Ендометріоз спочатку описали в двох варіантах. Внутрішній ендометріоз, тобто проростання ендометрію у міометрій, нині називають аденоміозом. У сучасній термінолоґіi назва збереглась за так званим зовнішнім ендометріозом — наявністю імплантованого ендометрія в будь-якому іншому місці. Хоча ендометріоз і вважається доброякісним захворюванням, проте він має здатність до інвазивного росту і поширення, розповсюдження шляхом інтраперитонеального обсіювання та з плином крові. Ці два процеси відрізняються як патогенезом, так і симптоматикою, і є за своєю суттю клінічно різними захворюваннями. Надалі предметом статті буде ендометріоз у сучасному розумінні терміну.

Поширеність захворювання

Справжню частоту захворюваності на ендометріоз визначити важко, оскільки остаточний діагноз встановлюється лише при лапароскопії чи лапаротомії. У різних дослідженнях частота коливається у дуже великих межах — від 1 до 50%, залежно від обстежуваної популяції. Проспективне дослідження 1.000 жінок, котрим у клініці Мейо виконали лапаротомію з приводу доброякісних захворювань, виявило частоту ендометріозу 50%. Ці дані стосуються хірургічних пацієнтів, яких скерували в спеціалізований центр. Інші автори відзначають зростання частоти ендометріозу від 0,7% у жінок, що перенесли реанастомоз маткових труб, до 30% серед тих, кому виконали діагностичне — лікувальну лапароскопію. Із урахуванням цих та інших даних для загальної популяції частоту цього захворювання прийнято вважати 5—10%.

Патогенез

Є кілька теорій, що пояснюють патогенез ендометріозу. Перша теорія, яка пояснювала виникнення ендометріозу, Грунтувалась на розповсюдженні життєздатних клітин ендометрія при ретроградній менструації. Ектопічні вогнища ендометрія зберігають свою циклічну залежність від гормональної стимуляції, що і зумовлює симптоматику. Діагностична лапароскопія в жінок у перименструальному періоді засвідчила, що 90% пацієнток з прохідними матковими трубами мають геморагічну рідину в перитонеальній порожнині. Проте ендометріоз розвивається не у всіх жінок з ретроградною менструацією. Дослідження останніх років свідчать про значення імунологічних факторів у розвитку хвороби. У жінок з ендометріозом виявлено порушення клітинного та гуморального імунітету, і це наводить на думку про їх вирішальну роль при початковій стадії захворювання та його прогресуванні. Припускають, що клітини ендометрія можуть розповсюджуватись гематогенним і лімфогенним шляхом, а також ятрогенне (під час операції), і це пояснює виникнення вогнищ ендометріозу за межами черевної порожнини (наприклад, у легенях або післяопераційних рубцях).

Теорія целомічної метаплазм пояснює гістогенез ендометріозу, Грунтуючись на постулаті, що мезотелій очеревини може піддаватись метапластичній трансформації у ендометріо-їдну тканину. Ця теорія Грунтується на факті, що і ендометрій, і очеревина розвиваються із целомічного епітелію. Метапластична трансформація може індукуватись хронічним подразненням ретроградною менструальною рідиною. Третя теорія припускає, що рудиментарні Міллерові клітини можуть залишатись у порожнині тазу після розвитку Міллерових протоків. За певних обставин, таких, як естрогенна стимуляція, ці рудиментарні клітини отримують поштовх до диференціації у функціонуючі ендометріальні залози і строму. Ця теорія пояснює виникнення ендометріозу в чоловіків, яких лікували великими дозами естрогенів.

Потенційну роль Генетичних факторів у розвитку ендометріозу було доведено, коли з'явились численні повідомлення про сімейну схильність до цього захворювання. При наявності хвороби у близькій родині ризик виникнення ендометріозу складає приблизно 7%. генеало-гічні дослідження наводять на думку про полігенетичний і багатофакторний типи успадкування. Подальша інформація про Генетичні фактори може бути отримана, очевидно, шляхом молекулярно-біологічних досліджень сімей з ендометріозом.

Прояви

Середній вік жінок, у яких діагностовано ендометріоз, коливається між 25-ма і 30-ма роками. Цю хворобу також часто виявляють у підлітків з синдромом хронічного болю в ділянці

малого тазу або диспаревнією(Диспаревнія — статевий розлад у жінок: нездатність до статевого збудження чи оргазму під час статевого акту; утруднений (болючий) коїтус.). У період до і після менархе( Менархе — період настання перших менструацій.) ендометріоз часто поєднується з порушенням відтоку менструальної крові, що може посилити ретроградну менструацію.Така ситуація буває за наявності суцільної дівочої перетинки, поперечної перегородки піхви та аномалій розвитку Міллерових протоків.

Симптоми ендометріозу різноманітні, і серед них нема жодного патоґномонічного для цього захворювання. Найчастіше спостерігаються дисменорея, диспаревнія, хронічний біль у ділянці малого тазу або спині чи відчуття дискомфорту у прямій кишці. Біль може бути різноманітним за характером, постійним або виникати циклічно. Вважають, що характер цієї симптоматики визначається локалізацією ендометріоїдних вогнищ, проте інтенсивність болю рідко корелює з важкістю захворювання. Неплідність — ще одна типова скарга хворих на ендометріоз. Останній часто діагностують під час лапароскопії і відзначають у 60% пацієнток з неплідністю. Рідше ендометріоз поєднується з обструкцією шлунково-кишкового чи сечовипускного каналів. Циклічне кровохаркання або пневмоторакс під час менструації трапляються при дисемінації у легені.

Діаґностика

Ендометріоз слід підозрювати в усіх пацієнток із синдромом хронічного болю в ділянці малого тазу або з неплідністю. При детальному зборі анамнезу в них часто можна виявити симптоми, що наводять на думку про ендометріоз. Дуже важливо встановити неГінеколоґіч-ні причини виникнення симптоматики. Добре відомо, що біль у малому тазі та інші соматичні розлади часто бувають наслідком сексуального насильства в минулому. Відтак з'ясування можливої ролі емоційного чи фізичного насильства мусить бути рутинною частиною збору анамнезу. При фізикальному обстеженні характерним є виявлення чутливих вузлуватих мас уздовж потовщених матково-крижових зв'язок, на задній стінці матки і в задньому Дугласовому просторі. Облітерація останнього одночасно з фіксацією матки у ретроверсії свідчить про розповсюдженість захворювання. Втягування у процес яйників проявляє себе щільністю додатків та їх потовщенням, якщо сформувались “шоколадні” кисти. Остаточний діагноз, однак, встановлюють лише при хірургічному втручанні.

На сьогодні лапароскопія є методом вибору в діагностиці ендометріозу. Її виконують амбулаторне і це дає можливість виявити та оцінити розповсюдженість захворювання. Найчастіше ендометріоїдні вогнища локалізуються у яйниках, задньому Дуґласовому просторі, широкій зв'язці матки, прямій та сигмовиднiй кишці, сечовому міхурі та термінальному відділі сечоводів (структури перераховано в порядку зменшення частоти локалізації). Ендометріоїдні вогнища мають різний вигляд, тому для діагностики захворювання дуже важливим є досвід ендоскопіста. Крім класичних темно-синюшних дрібних розсіяних вогнищ, може бути виявлено білі, червоні чи прозорі пухирчасті імплантати; жовтуваті чи білі папули; геморагічні вогнища; вузлуваті імплантати, а також фіброзні (ті, що пройшли зворотній розвиток) ділянки.

Під час дослідження важливо встановити стадію захворювання. Найчастіше для цього використовують переглянуту класифікацію Американського товариства фертильності (AFS) (див. табл.). Встановлення стадії захворювання полегшує об'єктивну оцінку ефективності терапії та дає змогу порівнювати результати різних методів лікування, полегшує постійний обмін інформацією між клініцистами. Воно також забезпечує раціональний підхід до вибору лікування і є основою для визначення прогнозу. Слід зазначити, що стадії захворювання, визначені відповідно до системи AFS, не завжди корелюють із ступенем неплідності та вираже-ністю симптомів. Ця класифікація не враховує таких факторів, як активність процесу, первинний чи рецидивний характер захворювання, тривалість проявів. Незважаючи на ці недоліки, вона необхідна для ідентифікації факторів, котрі можуть бути використані у досконаліших і зручніших для клінічного застосування класифікаціях.

Після встановлення стадії захворювання лікувальну тактику індивідуалізують відповідно до мети терапії. Загалом, більшість хворих можна зарахувати до однієї з трьох груп: 1) із зумовленою ендометріозом неплідністю з больовим синдромом або без нього; 2) з больовим синдромом (без неплідності) при бажанні пацієнтки зберегти дітородну функцію; 3) з больовим синдромом при небажанні більше мати дітей. Такий поділ пацієнток допомагає сконцентрувати увагу на основній меті лікування.

Інші дослідження, які можна проводити при підозрі на ендометріоз, включають визначення у сироватці крові ракового антигена 125 (СА 125) та інструментальні дослідження. Підвищення рівня СА 125 вперше виявлено при злоякісних епітеліальних пухлинах яйників і використано як маркер прогресування захворювання після лікування. Проте підвищення рівня СА 125 спостерігається також при доброякісних станах: ендометріозі, аденоміозі, міомах, гострих запальних захворюваннях Геніталій, кистах яйників. Тому визначення вмісту СА 125 не є доцільним для діагностики та контролю за ефективністю лікування ендометріозу.

Ультразвукове сканування є корисним при підозрі на об'ємні утвори в малому тазі. Со-ноґрафічна картина ендометріозу є різноманітною і може проявлятися конгломератами з кистами та ехогенно неоднорідними зонами в проекції додатків матки. Проте ультрасоноГра-фія не є інформативною для діагностики дрібних ендометріоїдних вогнищ та диференціації ендометрієм від інших доброякісних і злоякісних захворювань яйників. ЯМР також застосовується для діагностики об'ємних утворів у малому тазі і є високоефективним для виявлен-

Таблиця. Переглянута класифікація ендометріозу Американської асоціації фертильності

Очеревина	Ендометріоз	< 1 см	1—3 см	> 3 см
	Поверхневий	1	2	4
	Глибокий	2	4	6
Яйники	П. Поверхневий	1	2	4
	Глибокий	4	16	20
	Л. поверхневий	1	2	4
	Глибокий	4	16	20
	Облітерація зад-	Часткова		Повна
	вого простору	4		40
Яйники	Зрости	< 1/3 вмісту	1/3—2/3 вмісту	> 2/3 вмісту
	П. Легкі	1	2	4
	Щільні	4	8	16
	Л. Легкі	1	2	4
	Щільні	4	8	16
Маткові труби	П. Легкі	1	2	4
	Щільні	4*	8*	16
	Л. Легкі	1	2	4
	Щільні	4*	8*	16

* Якщо фімбріальний кінець маткової труби повністю запаяний, змінити кількість балів на 16

ня ендометріом. Проте, подібно до соноґрафії, можливості цього методу для діагностики дифузного ендометріозу обмежені. Тепер променеві методи діагностики не рекомендують для рутинного застосування при ендометріоз!, проте вони можуть бути використані для діагностики об'ємних утворів нез'ясованого Генезу в малому тазі та при підозрі на ураження вісцеральних органів (кишка, сечовий міхур).

Лікування

Загальні принципи. Можливості лікування хворих на ендометріоз постійно розширюються, тому клініцист може часом відчувати певні труднощі у виборі оптимальної тактики. Лікування потрібно спрямовувати на досягнення конкретної мети, враховуючи бажання пацієнтки. Воно також повинно Грунтуватись на встановленій ефективності, однак треба чітко встановити поширеність захворювання. Як уже згадувалося, лапароскопія є “золотим стандартом” для діагностики і встановлення стадії захворювання. При обстеженні неплідних пар слід виключити інші причини: поєднання чоловічої та жіночої неплідності трапляється у 40%.

Вичікувальна тактика. Традиційно лікування неплідності при 1 (початковій) та II (помірній) стадіях ендометріозу розпочинають з вичікувальної тактики. Окремі дослідники повідомляють, що при цьому частота запліднення коливається в межах 55—75% у пацієнток, у яких лапароскопічно підтверджено діагноз. Ці результати істотно не відрізняються від даних, отриманих при медикаментозному та хірургічному лікуванні. Отже вважають, що пацієнтки з 1 і II стадіями ендометріозу повинні бути під наглядом протягом 5—12 місяців. Зауважимо, що вичікувальна тактика не означає абсолютної відмови від будь-якого лікування: додаткові фактори, наприклад, порушення овуляції вимагають відповідної корекції'.

Вичікувальна тактика не виправдана при лікуванні розповсюджених форм захворювання (III та IV стадії) у пацієнток з неплідністю, вираженим больовим синдромом чи їх поєднанням. Хірургічне лікування значно збільшує частоту настання вагітності у пацієнток з середньою та важкою формами захворювання порівняно з вичікувальною тактикою. Оскільки ендометріоз є прогресуючим станом, недоцільно відкладати лікування болю незалежно від стадії захворювання. Пацієнтки, які звернулись до лікаря, щоб позбутися сильного болю, повинні чітко визначити для себе перспективи лікування з урахуванням майбутньої репродуктивної функції.

Консервативне хірурпічне лікування. Хірургічна тактика є одним з найпоширеніших методів початкового лікування ендометріозу. Консервативна хірургія має на меті зберегти чи навіть поліпшити репродуктивну функцію шляхом руйнування або видалення ендо-метріоїдних вогнищ чи ендометріом (висічення, електрокоагуляція, лазерна коагуляція) із збереженням репродуктивних органів. Названі процедури можуть проводитися під час діагностичної лапаротомії та лапароскопії. Часто поряд з основними маніпуляціями проводяться додаткові втручання: роз'єднання зростів, фіксація матки та яйників, створення дублікату? матково-крижових зв'язок, пресакральна нейректомія, пластика маткових труб. Доцільність цих заходів щодо лікування неплідності та поліпшення самопочуття хворих залишається сумнівною. Відомо, що ендометріоїдні вогнища виникають повторно у 28% пацієнток через 18 місяців після зазначеного лікування та в 40% — через 9 років.

Ефективність адгезіолізу також викликає сумніви, оскільки зрощення виникають повторно приблизно у 50% пацієнток. Ризик рецидиву зростає при наявності запального процесу та обширних десерозованих поверхонь органів. Використання декстрану та фізіолоґічного розчину може запобігти утворенню зрощень (метод інтраперитонеальної гідрофлотації). Проте, незважаючи на відносну ефективність цих заходів, вже через 3 місяці після операції у пацієнток виявляють повторні зрощення. Хоча немає достовірних доказів ефективності лапарос-копічного адгезіолізу, майже в половини пацієнток відновлюється нормальна анатомія органів малого тазу після цієї процедури.

Проведено чимало досліджень для оцінки впливу консервативного хірургічного лікування на больовий синдром. Хоч дані і суперечливі, повідомляється про поліпшення самопочуття у 61—100% пацієнток.

Для переважної більшості пацієнток основною мотивацією для консервативного хірургічного лікування є бажання відновити плідність. Хоч названий метод справді широко застосовується в лікуванні неплідності, його ефективність для цього все ще вимагає доказів. Згідно з попередніми даними вагітність настає у 52% випадків після застосування описаної тактики. Аналіз літературних даних дає можливість розробити раціональний підхід до лікування різних стадій ендометріозу, встановити, для яких пацієнток консервативна хірургія має найбільше підстав. При початковій та помірній стадії захворювання ефективність такого лікування істотно не відрізняється від вичікувальної тактики та лікування даназолом. Проте при важких формах ендометріозу консервативне хірургічне лікування є значно ефективнішим, ніж два останні методи.

Як уже було зазначено, діагностична лапароскопія є методом вибору для встановлення діагнозу ендометріозу. Вдосконалення діагностичної апаратури та зростання досвіду спеціалістів щораз більше розширює можливості для оперативної лапароскопії при встановленні діагнозу. В одному з проспективних досліджень було показано, що лапароскопічна каутери-зація ендометріоїдних вогнищ на ранній стадії захворювання збільшила частоту настання вагітності порівняно з вичікувальною тактикою. Проте переваг лапароскопічної чи традиційної хірургії в лікуванні неплідності, спричиненої ендометріозом, все ще не доведено. Нині небажаних наслідків лапароскопічної консервативної хірургії не виявлено, і це є вирішальним для поширення методу серед спеціалістів з відповідною підготовкою.

Радикальне хірургічне лікування. Радикальним хірургічним лікуванням больового синдрому при ендометріоз! є абдомінальна екстирпація матки з додатками. Цей метод рекомендується для пацієнток, у яких медикаментозний та консервативний хірургічний методи лікування виявились неефективними і які можуть погодитись з втратою репродуктивної функції. Такий підхід може бути і початковим методом лікування у жінок з важкою формою захворювання, які інакше потребували б постійної тривалої фармакотерапії, за умови, що вони не хочуть зберегти репродуктивну функцію. Після екстирпації матки з додатками та максимально можливому видаленні ендометріоїдних вогнищ больовий синдром зникає у 90% пацієнток. Під час операції потрібно звертати увагу на максимальне видалення ендометріоїдних імплантатів. Крім того, хірург повинен бути готовий до можливості ураження шлунково-кишкового каналу та сечовидільної системи.

У пацієнток з незначним ураженням яйників ендометріоїдними імплантатами або зрощеннями можна застосувати консервативний підхід. Ризик рецидиву захворювання та повторної операції при збереженні хоча б одного яйника складає 8%. При III та IV стадіях захворювання ризик рецидиву без оофоректомії досягає 44%. Таким чином, збереження яйників є доцільним при 1 та II стадіях захворювання у молодих жінок, котрі можуть погодитись на можливу повторну операцію. При вираженому ендометріоз! яйників або значному їх залученні в спайковий процес оофоректомія повинна бути необхідним компонентом операції.

Після радикального хірургічного лікування всім жінкам рекомендується замісна терапія естрогенами. Ризик рецидиву захворювання складає при цьому 0—5%, якщо патологічний процес локалізувався лише в органах малого тазу, проте сягає 18% при ураженні кишок. Відомі переваги замісної терапії естрогенами значно перевищують ризик рецидиву, тому вона рекомендується переважній більшості пацієнток після оофоректомії (0,625 мг на добу кон'ю-гованого естрогену або його аналогів). Додавання до описаної терапії прогестинів не має істотних переваг. Пацієнтки, що приймають естрогени, повинні регулярно проходити обстеження, щоб вчасно відмінити препарат на випадок рецидиву захворювання.

Медикаментозна терапія. Фармакотерапія ендометріозу Грунтується на тому факті, що стероїдні гормони відіграють принципову роль в індукції росту та підтримці ендомет-ріоїдної тканини. Ендометріоїдні імплантати містять рецептори до прогестерону, естрогенів та андрогенів, і це пояснює клінічну ефективність гормональної терапії. Як підвищення, так і зниження рівня естрогенів можуть спричинити атрофію ендометрія. Фармакологічні дози прогестинів та андрогенів викликають децидуалізацію ендометріоїдних імплантатів, що переходить у їх атрофію. На цьому Грунтується стратегія впливу на менструальний цикл гормональними препаратами при лікуванні захворювання. Сучаснi схеми спрямовані на досягнення стану псевдовагітності, псевдоменопаузи та хронічної ановуляції. Проте навіть при успіш-ній медикаментозній терапії її ефект є тимчасовим, і після відміни препаратів настає рецидив захворювання.

Поєднання естрогенів та прогестерону. Застосування комбінованих естроґен-ґестаґенних препаратів (оральних контрацептивів) у неперервному режимі було одним з перших ефективних методів лікування ендометріозу і відоме під назвою псевдовагітності. Виявилося, що майже всі види оральних контрацептивів більш чи менш ефективно сприяють децидуалізації ендометріоїдних імплантатів та зменшення симптоматики. Методом псевдовагітності вдається досягнути зменшення болю у 75—89% пацієнток. Проте впливу лікування на зворотний розвиток ендометріоїдних вогнищ чітко не встановлено. Нема також даних про дослідження великих груп хворих щодо ефективності цього методу при лікуванні неплідності, хоч є повідомлення про частоту досягнення вагітності близько 40% у невеликих групах пацієнток. Стан псевдовагітності досягається призначенням оральних контрацептивів у неперервному режимі тривалістю 6—12 місяців. При виникненні кровотечі прориву(Кровотеча прориву — кров'янисті виділення з матки різноi інтенсивності, що виникають на фоні прийому статевих стероїдів та пов'язані з абсолютним або відносним зменшенням естроґенноі насиченості організму.) збільшують дозу препарату або додають кон'юговані естрогени (1,25 мг на добу протягом 2 тижнів). Побічні ефекти і протипокази ті ж самі, що для призначення оральних контрацептивів у циклічному режимі.

Естрогени. Терапія ендометріозу самими лише естрогенами вважається неефективною. її було запропоновано в 40-х роках, проте недоцільність такого лікування підтверджували вже перші повідомлення. Широкий спектр побічних ефектів (гіперплазія ендометрія, тромбоемболічні ускладнення, дисфункціональні маткові кровотечі, гіпертензія, виражена нудота і блювання) є ще одним аргументом проти цього методу.

Даназол. Цей препарат є ізоксазоловим похідним 17-альфа-етинілтестостерону і з 1971 року застосовується для лікування больового синдрому при ендометріоз!. Він добре всмоктується у шлунково-кишковому каналі, його період напіввиведення складає 4,5 години. Даназол пригнічує секрецію фолікулостимулюючого (ФСГ) та лютеїнізуючого (ЛГ) гормонів, що зводить до мінімуму секрецію естрогенів та прогестерону яйниками і усуває гормональну підтримку ендометріоїдних імплантатів. Препарат має здатність витісняти тестостерон із його сполук з Глобулінами, що підвищує вміст у крові вільного тестостерону і підсилює його андроґенний ефект.

Гормональний баланс, спричинений даназолом, сприяє поліпшенню самопочуття пацієнток з больовим синдромом. Після б місяців вживання препарату в середньому 90% жінок із помірною та середньою стадіями ендометріозу відчувають послаблення болю. Менш ефективний даназол при наявності виражених зростів у малому тазі. Аналіз даних повторної лапароскопії засвідчив, що препарат ефективно впливає на регресію ендометріоїдних вогнищ на початкових стадіях захворювання, проте його дія є недостатньою при діаметрі імплантатів понад 1 см. Не спостерігається також розсмоктування зростів у малому тазі. Курс лікування даназолом тривалістю щонайменше 6 місяців дає значне поліпшення при важких формах захворювання. Ефект від терапії триває до б місяців після закінчення курсу, що значно краще порівняно з застосуванням плацебо.

Ефективність даназолу в лікуванні неплідності не зовсім з'ясовано. При мінімальній та помірній стадіях ендометріозу застосування препарату не дає переваг порівняно з вичікувальною тактикою. При важких формах захворювання значну роль у патогенезі неплідності відіграють зрощення, на які даназол не впливає. Окремі хірурги вважають, що застосування препарату є доцільним перед оперативним втручанням, оскільки впливає на ендометріоїдні імплантати і робить операцію технічно простішою. Лікування даназолом неплідності при початковій та помірній стадіях захворювання є неефективним, і його не рекомендують.

Традиційно даназол призначають перорально добовою дозою 400 мг. Враховуючи період напіввиведення, окремі автори рекомендують ділити добову дозу на 4 рівні частини. Досвід свідчить, що й менші дози препарату іноді є ефективними при легких стадіях захворювання. Проте нині рекомендують застосовувати дози 400 мг на добу і починати лікування після менструації, щоб уникнути негативного впливу на плід при настанні ранньої вагітності. Пацієнтці рекомендують застосовувати бар'єрні методи контрацепції протягом перших кількох місяців лікування. Якщо через 6 тижнів від початку лікування не спостерігається поліпшення, дозу препарату збільшують до 600—800 мг на добу. Як звичайно, даназол призначають на 6 місяців, хоча в певних випадках курс можна і скоротити.

До 80% пацієнток, що приймають даназол, відзначають побічну дію препарату: збільшення маси тіла, затримку рідини, акне, зменшення молочних залоз, атрофічний вагініт, приливи, корчі, емоційну лабільність. Крім того, даназол знижує вміст ліпопротеїдів високої густини, тому потрібно уникати призначення препарату пацієнткам з гіперліпідемією та сімейним анамнезом ІХС.

Прогестини. Найпоширенішим препаратом цієї групи, який застосовується для лікування ендометріозу, є ацетат медроксипроґестерону. Реґресія ендометріоїдних вогнищ під впливом проґестинів є настільки ж ефективною, як і при лікуванні даназолом. Добова доза препарату складає 10—ЗО мг перорально, інколи ii потрібно збільшити до 100 мг. Можливе і внутрішньом'язове введення препарату по 100 мг кожні 2 тижні (всього 4 рази), далі — по 200 мг на місяць протягом 4 місяців. Типовою побічною дією проґестинів є кровотеча прориву, нудота, затримка рідини, набряк молочних залоз, депресія. Побічні ефекти минають після відміни препарату. При кровотечі прориву, що є досить частим явищем, призначають етинілестраді-ол (20 мкг на добу) або кон'юговані естрогени (1,25 мг на добу) протягом 1—2 тижнів. Больовий синдром піддається терапії прогестинами настільки ж ефективно, як і даназолом, а лікування будь-яким з цих препаратів, без сумніву, є доцільнішим, ніж вичікувальна тактика. Проте біль не зменшується, якщо він спричинений зрощеннями в малому тазі. Не спостерігається позитивного впливу проґестинів і в лікуванні неплідності. Проте, враховуючи низьку вартість, досить високу ефективність та меншу кількість побічних дій препарату порівняно з даназолом, багато авторів вважає, що лікування ендометріозу потрібно починати з нього.

Аналоги гонадотропін-рилізині-гормону. Найвизначнішим досягненням у фармакотерапії ендометріозу є недавня поява аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону, котрі дають можливість досягти зворотної медикаментозної оофоректомії. Ці синтетичні декапепти-ди відрізняються від свого природного аналогу однією або кількома амінокислотами, а їх дія полягає у нисхідному впливі на гіпофіз та зниженні секреції ФСГ та ЛГ. Препарати вводяться підшкірне (левпроліду ацетат, ґозерелін) або інтраназально (нафареліну ацетат), кожен у відповідних дозах. Застосування їх знижує концентрацію ФСГ та ЛГ, що, своєю чергою, пригнічує секрецію яйникових стероїдів до “кастраційного рівня”, який утримується 6 тижнів. Усунення гормональної стимуляції ендометріоїдних вогнищ проявляється їх регресією та затуханням симптоматики захворювання. При повторній лапароскопії через 24 тижні від початку лікування ацетатом левпрореліну було виявлено істотне зниження важкості захворювання, що визначалось за класифікацією AFS. Побічна дія аналогів гонадотропін-рилізинг-гормону виникає внаслідок гіпоестрогенії та проявляється приливами, сухістю піхви, транзиторними кровотечами із статевих шляхів, безсонням, дратівливістю, депресією, набряком молочних залоз, втомою, болем голови та скованістю у суглобах. Приливи при цьому методі лікування пацієнтки переносять важче порівняно із застосуванням даназолу, проте збільшення ваги тіла, набряки та нервозність менш виражені. Основним недоліком аналогів гонадотропін-ри-лізинг-гормону є те, що вони викликають остеопороз, а тому не рекомендують призначати препарат довше, ніж 6 місяців. Цей препарат зменшує больовий синдром настільки ж ефективно, як і даназол. Майже в половини пацієнток із початковою та помірною стадіями захворювання симптоми відновлюються різною мірою через рік після закінчення курсу лікування. Позитивного впливу препаратів цієї групи на відновлення плідності не виявлено.

Щоб уникнути побічних наслідків довготривалої гіпоестроґенії під час лікування аналогами гонадотропін-рилізинг-гормону, було запропоновано різні схеми замісної терапії. Вона ґрунтується на факті, що приливи, остеопороз та інші естроґенозалежні процеси (у тому числі розвиток ендометріоїдних вогнищ) виникають при різних рівнях насиченості організму статевими стероїдами. За попередніми повідомленнями, додавання ацетату медроксипроґестерону до основної терапії зменшує частоту виникнення остеопорозу та приливів. Surrey та співавт. повідомляють про успішне лікування больового синдрому при ендометріоз! комбіна-цією норетидрону з аналоґами ґонадотропін-рилізинґ-гормонів. Проте доцільність замісної терапії стероїдами при лікуванні ендометріозу цією групою препаратів потрібно ще довести.

Гестринон. ґестринон (етилнорґестринон, RU 2323, Roussel-UCLAF, Париж) є антагоністом прогестинів і широко застосовується для лікування ендометріозу в країнах Європи. Механізм дії препарату складається з кількох компонентів. Його аґоністичний вплив на андроґенні рецептори та аґоністично-антаґоністичний на прогестеронові сумарно спричинюють атрофію ендометріоїдної тканини. Тривалий період напіввиведення препарату дає можливість приймати його 2—3 рази на тиждень (тижнева доза 5—10 мг) протягом 6—8 місяців, ґестринон зарекомендував себе як ефективний засіб у лікуванні больового синдрому. Щодо усунення неплідності, то його ефективність не відрізняється від інших методів фармакотерапії.

Лікування неплідності при ендометріозі

Ендометріоз часто виявляють у пацієнток з неплідністю, особливо якщо вона поєднується з больовим синдромом. Проте за відсутності анатомічних змін репродуктивних орґанів роль ендометріозу в патогенезі неплідності залишається нез'ясованою. Інколи запліднення відбувається навіть при важких формах захворювання, проте в багатьох пацієнток із його помірною стадією фертильність знижена. Медикаментозна супресія овуляції (даназол, прогести-ни, ґестринон, аналоги ґонадотропін-рилізинґ-гормону) є неефективною в лікуванні неплідності при ендометріозі. Переваг консервативного хірургічного лікування при мінімальній та помірній стадіях захворювання все ще не доведено. Тому багато лікарів для подолання невідомих механізмів виникнення неплідності в такій ситуації надають перевагу допоміжним репродуктивним технологіям.

При лікуванні неплідності у хворих на ендометріоз добре зарекомендувала себе методика суперовуляції, при якій застосовують цитрат кломіфену або людський менопаузальний ґо-надотропін. При проспективному вивченні групи пацієнток виявлено, що частота виникнення вагітності при застосуванні цитрату кломіфену була майже втричі вищою, ніж при лікуванні даназолом або вичікувальній тактиці. В іншому дослідженні виявлено значно вищий рівень фертильності в пацієнток з мінімальною та помірною стадіями ендометріозу при тактиці су-перовуляції, ніж при вичікувальній. Внутрішньоматкова інсемінація у поєднанні з суперовуляцією дає ще кращі результати. Попередній ретроспективний неконтрольований аналіз груп пацієнток з ендометріозом, що його провели Dodson і співавт., виявив при застосуванні останньої методики частоту фертильних циклів 17%. За даними Chaff kin і співавт., цей показник складає 12,8% при дослідженні 109 пацієнток (порівняно з 6,6% у групі, де застосовувалася лише тактика суперовуляції).

Пацієнткам, у яких тактика суперовуляції виявилась неефективною, доцільно запропонувати як подальший крок запліднення in vitro. Недавні проспективні дослідження наводять на думку про високу ефективність запліднення in vitro, при якому вагітність настає в 33% випадків (порівняно з 0% при вичікувальній тактиці). Можливість неґативного впливу ендометріозу на успішність цього методу не підтверджено. Частота фертильних циклів у пацієнток з ендометріозом є подібною до частоти в жінок, які на ендометріоз не хворіли. Таким чином, ендометріоз не чинить негативного впливу на успішність штучного запліднення, проте довготривала неплідність при цьому захворюванні корелює із зниженою ефективністю методики. Окремі дослідження повідомляють про ефективність терапії аналогами Гонадотропін-рилі-зинґ-гормону перед заплідненням in vitro і наводять на думку про доцільність такого лікування для поліпшення результатів методики.

Висновки

Ендометріоз є захворюванням з остаточно нез'ясованим патогенезом, основними симптомами якого є біль з локалізацією у малому тазі та (або) неплідність. Захворювання з ви-сокою ймовірністю можна запідозрити на підставі анамнезу та фізикальних досліджень. Можливості ЯМР та ультрасоноґрафії в діагностиці ендометріозу обмежені, проте обидва згадані методи цінні для діагностики пухлин з локалізацією в додатках матки. “Золотим стандартом” діагностики ендометріозу та визначення стадії захворювання згідно з класифікацією AFS є лапароскопія. Після підтвердження діагнозу багато хірургів розглядають консервативне хірургічне лікування методом вибору, оскільки при цьому ліквідовуються ендометріоїдні імплантати. Хоч захворювання часто рецидивує, більшість пацієнток з больовим синдромом після згаданої маніпуляції відчувають значне поліпшення самопочуття. Проте не доведено, що після ліквідації ендометріоїдних вогнищ поліпшується фертильність. У пацієнток з III та IV стадією захворювання і неплідністю роз'єднання зростів у малому тазі може збільшувати частоту настання вагітності, оскільки відновлюються нормальні анатомічні співвідношення репродуктивних органів. Тепер вважають, що жоден з методів лікування ендометріозу не є універсальним для ліквідації всіх симптомів захворювання. Тому клініцисти повинні інформувати пацієнток про перспективи кожного методу лікування і в кожному конкретному випадку обирати цілеспрямовану тактику.

Фармакотерапія ендометріозу підвищує фертильність і, без сумніву, є ефективною в лікуванні больового синдрому, її доцільно застосовувати як початкову тактику в пацієнток, що скаржаться на біль. Як уже зазначено, консервативне хірургічне лікування під час діагностичної лапароскопії часто зменшує больовий синдром, проте без подальшої медикаментозної терапії цей ефект короткочасний. Для пацієнток з помірно вираженою симптоматикою рекомендують оральні контрацептиви в неперервному режимі. Прогестини, даназол, аналоги го-надотропін-рилізинг-гормону доцільно призначати при важких формах захворювання. При неефективності фармакотерапії та бажанні пацієнтки зберегти репродуктивну функцію можливе повторне оперативне втручання з максимальною ліквідацією ендометріоїдних вогнищ, проте результат такого лікування є сумнівним. У пацієнток з дисменореєю може виявитись ефективною пресакральна нейректомія. Жінкам, у яких больовий синдром значно обмежує життєву активність та не піддається медикаментозній терапії, доцільно запропонувати погодитись із втратою репродуктивної функції, оскільки для них єдиним ефективним методом лікування є екстирпація матки з додатками. Лікування можна розпочинати з медикаментозної терапії і в пацієнток з больовим синдромом при початковій та помірній стадіях захворювання, навіть якщо вони не планують народжувати дитину. Про доцільність консервативного хірургічного лікування під час лапароскопії вже згадувалось. Екстирпацію матки з додатками рекомендують пацієнткам, що страждають від болю, який не піддається фармакотерапії. Покази для оперативного лікування в цій групі значно вищі, ніж у інших хворих. У пацієнток з больовим синдромом, який значно обмежує життєву активність, радикальна хірургічна так-тина є доцільною на самому початку лікування. Цю ж операцію можна запропонувати й окремим жінкам у передклімактеричному віці, проте потрібно пам'ятати, що в них біль може затихнути спонтанно з настанням менопаузи.

На відміну від успішності фармакотерапії в лікуванні больового синдрому, стратегія пригнічення овуляції є неефективною для боротьби з неплідністю. Істотних переваг консервативної хірургічної тактики для відновлення фертильності при 1 та II стадіях ендометріозу не підтверджено. Проте таке лікування є ефективним для пацієнток з III та IV стадіями захворювання, коли виражені анатомічні зміни репродуктивних органів відіграють суттєву роль. Завжди необхідно виявити наявність інших причин неплідності в пар, що звертаються по допомогу. Тактика суперовуляції та внутрішньоматкова інсемінація дають непогані результати, тому ці методи рекомендують після 3-6 місяців безуспішної вичікувальної тактики. Якщо таке лікування виявиться безрезультатним, пацієнткам можна запропонувати запліднення in vitro.

Ендометріоз все ще залишається загадковим захворюванням, яке кидає виклик клініцистам. Немає простого алгоритму, який би допоміг лікарю вибрати найдоцільніший з багатьох методів терапії. Доти, доки остаточно не зрозуміють патогенез захворювання, вибір лікувальної тактики залишиться емпіричним і буде Грунтуватися на клінічному досвіді.

Переклад Зореслави Городенчук

Коментар

Вперше в медичній літературі ендометріоз описано в 1800 роках. Проте лише в 1927 році надруковано класичну працю доктора Джона Семпсона “Очеревинний ендометріоз — наслідок менструальної дисемінації ендометріоїдної тканини в черевній порожнині”.

За останні три десятиріччя проблема ендометріозу стала актуальною і в Україні, цьому сприяло впровадження в практику сучасних ендоскопічних методів діагностики та гормональної терапії. До офіційних звітів лікарів-гінекологів ця нозологічна одиниця потрапила лише в останні декілька років. Піонером у вивченні цієї проблеми на західних теренах України є професор О. Созанський. На базі Львівського перинатального центру з 1990 по 1995 рік обстежено 1000 пацієнток з діагнозом непліддя, яким з діагностичною та лікувальною метою проведено лапароскопію (первинне непліддя виявилось у 716 жінок, вторинне — у 284).

Під час проведення лапароскопії у 546 жінок (54,6%) діагностували Генітальний ендометріоз різної локалізації: по очеревині передньо-маткового простору ендометріоїдні гетеротопії виявили в 19 випадках (3,5%), на слизовій оболонці матки — у 23 (4,2%), по очеревині позаду маткового простору — у 62 випадках (11,4%), у Дугласовому просторі — у 86 випадках (15,8%), по крижово-маткових зв'язках — у 83 (15,2%), ендометріоз яйників — у 94 жінок (17,8%), на маткових трубах — у 70 жінок (12,8%), по сальнику та кишках — у 12 (2,2%). Аденоміоз діагностували в 201 пацієнтки (1. Гуменецький, М. Мороз, М. Томич. Обстеження та лікування хворих з непліддям, зумовленим Генітальним ендометріозом. // Матеріали міжнародного конгресу з ендометріозу, 1996).

Подана стаття буде корисною лікарям жіночих консультацій, до яких насамперед і звертаються пацієнтки з ендометріозом, основною, а часом і єдиною скаргою яких є біль. Тому, враховуючи відсутність патоГномонічного симптому для ендометріозу, його слід запідозрити в усіх пацієнток із синдромом хронічного болю в ділянці малого тазу або з непліддям. Ретельний збір анамнезу з урахуванням факторів ризику, бімануальне обстеження (виявлення характерних вузлуватих утворів, розташованих у типових місцях та чутливих при пальпації), проведення додаткових обстежень (сонографія, гістероскопія, лапароскопія) дають можливість встановити діагноз ендометріозу.

Корисною є таблиця, у якій наведено класифікацію Американського товариства фертильності (AFS), яка дає можливість чітко встановити стадію розвитку процесу та визначити тактику лікування (хірургічне, гормональне чи комбіноване).

Хотілось би подати власне бачення сонографії як методу додаткового обстеження хворих з підозрою на аденоміоз. Використання вагінального датчика дає можливість чітко встановити специфічні зміни стінки матки при наявності цієї патології: структура міометрію со-тиста, з дрібними гіперехогенними точковими ділянками. У нашій практиці сонографічний ді-агноз майже завжди підтверджувався під час проведення гістероскопії та гістологічного дослідження препарату після гістеректомій.

Важливим моментом статті є детальний перелік сучасного арсеналу гормональних препаратів, що їх використовують Гінекологи світу для лікування ендометріозу (механізм дії, покази до призначення, оптимальне дозування, побічні дії та їх профілактика). Адже більшість з них уже є на українському фармацевтичному ринку.

Не завжди бажаний ефект від консервативного хірургічного лікування, збереження в пацієнток больового синдрому після радикального хірургічного лікування (особливо при ураженні шлунково-кишкового каналу та сечовидільної системи) і тимчасовий ефект медикаментозної терапії (рецидив захворювання після відміни препаратів) вимагає від лікарів індивідуального підходу та неабиякого клінічного досвіду.

Дослідження останніх років свідчать про значення імунологічних факторів у розвитку хвороби: порушення клітинного та гуморального імунітету. Можливо, саме тут буде знайдено вирішення проблеми ендометріозу, яка стосується кожної десятої жінки в світі.

Ігор Верніковський, акушер-ГінеколоГ, Перинатальний центр, м. Львів

Для справки:

Чтобы быстро ознакомиться со всеми разделами сайта, загляните в раздел Карта сайта"

Отослать ссылку другу

Где я: Главная » Справочник лекарств, аптека

Эндометриоз.

Для справки: